Hepatic Chemoembolization

Pembahasan

1 Anatomi Hepar

Hepar merupakan Kelenjar terbesar dengan  berat 1,5 kg dan berwarna merah tua, terletak di rongga perut sebelah kanan.Terdiri atas 2 lobus, lobus kanan lebih besar dibandingkan lobus kiri. Memperoleh darah dari arteri hepatika dan vena hepatika . Terbungkus oleh kapsula hepatika  dan tersusun atas sel hepatosit dan histiosit. Hepar memiliki kapsula glison yang menyimpan kelebihan glukosa menjadi glikogen. Hepar juga berfungsi sebagai detoksifikasi racun dalam darah (alkohol & obat-obatan ), membentuk empedu dari hasil perombakan eritrosit, membentuk urea dari hasil penguraian protein, menyimpan vitamin dan mineral (ADEK dan B₁₂), mengatur kadar gula darah dan memproduksi 80% kolesterol tubuh.

Aliran darah dari seluruh traktus gastrointestinal dibawa menuju ke hepar oleh vena Porta hepatis. Cabang dari vena ini berjalan diantara lobulus dan berakhir di sinusoid. Oksigenasi darah disuplai oleh arteri hepatica. Darah meninggalkan hepar melalui vena sentralis dari setiap lobulus yang mengalir melalui vena hepatica. Vena hepatica merupakan satu dari beberapa vena pendek yang berasal dari lobus hepar sebagai cabang
kecil. Vena ini mengarah langsung menuju vena kava inferior, mengalirkan darah dari hepar. Vena kava inferior terbentuk dari bersatunya vena iliaka komunis kanan dan kiri, mengumpulkan darah dari bagian tubuh dibawah diaphragma dan mengalir menuju atrium kanan jantung.

Arteri hepatica, Arteri ini merupakan cabang dari truncus coeliacus (berasal dari aorta abdminalis) dan mensuplai 20 % darah hepar. Vena porta hepatis adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah yang berasal dari seluruh traktus gastrointestinal. Pembuluh ini mensuplai 80 % darah hepar. Hepar menerima darah dari dua sumber : arterial dan vena. Perdarahan arterial dilakukan oleh arteri hepatika yang bercabang menjadi kiri dan kanan dalam porta hepatis (berbentuk Y). Cabang kanan melintas di posterior duktus hepatis dan dihepar menjadi segmen anterior dan posterior. Cabang kiri menjadi medial dan lateral. Terkadang hepatika komunis muncul dari arteri mesenterika superior atau arteri gastrika sinistra disebut arteri hepatika abberans. Mereka ini dapat menggantikan cabang-cabang normal atau merupakan tambahan. Yang paling umum dijumpai adalah arteri hepatika sinistra dari arteri gastrika sinistra. Darah vena dibawa ke hepar oleh vena porta yang didalam porta hepatis terbagi menjadi cabang kanan dan kiri.

Vena porta mengandung darah yang berisi produk-produk digestif dan dimetabolisme oleh sel hepar. Hepar sebelah kiri dan kanan tidak mempunyai hubungan arterial. Jika terpaksa dilakukan ligasi pada salah satu cabang arteri hepar, maka suplai darah dilakukan oleh anastomosis afienicus yang cukup memberikan kolateralisasi. Dari vena porta darah memasuki sinusoid-sinusoid hati lalu menuju ke lobulus-lobulus hepar untuk mencapai sentralnya. Darah arteri dan vena bergabung dalam sinusoid dan masuk kedalam vena sentral dan berakhir pada vena hepatika. Terdapat tiga vena utama yaitu: medial (terbesar), dekstra dan sinistra.

2 Prosedur Pemeriksaan Hepatic Chemoembolization

a.      Pengertian Hepatic Chemoembolization

Hepatic Chemoembolization merupakan pemeriksaan radiologi arteri hepatic yang mengkombinasikan antara kemoterapi dan prosedur embolisasi untuk mengobati kanker , yang paling sering terjadi pada hati.

Embolisasi merupakan tindakan memasukkan materi ( embolus ) melalui kateter yang ditempatkan secara selectif di dalam pembuluh darah.

Dalam Chemoembolization, obat anti-kanker yang disuntikkan langsung ke dalam pembuluh darah yang memakan kanker. Selain itu, gulungan logam yang dibungkus dengan filamen trombogenik, busa gelatin atau lem sianoakrilat khusus yang akan memadat bila kontak dengan darah disebut dengan agent emboli ditempatkan di dalam pembuluh darah yang memasok darah ke tumor, pada dasarnya menjebak kemoterapi pada tumor.

b.      Pra – Prosedur Hepatic Chemoembolization

·         Indikasi

1.      Hepatoma ( karsinoma hepatoseluler ) adalah kanker yang berasal dari sel – sel hati merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan.

2.      Karsinoma fibrolameral, merupakan jenis hepatoma yang jarang.

3.      Metastase hipervaskular, karsinoid, sel islet, melanoma okuler.

4.      Metastase adenokarsinoma colerectal.

·         Kontra Indikasi

1.      Gagal hati berat

2.      Penyumbatan pada kandung empedu

3.      Pasien beresiko tinggi : 50 % tumor pada hati, LDH > 425 IU/L, AST > 100 IU/L, Jumlah bilirubin > 2 mg/dl.

4.      Encephalopathy dan Jaundice.

·         Persiapan Pasien

1.      Hal-hal yang diperiksa

-          Verifikasi pathologi, foto rontgen sebelumnya.

-          Evaluasi Koagulasi, hasil creatinin, tes fungsi hati, penandaan tumor, keadaan vena portal.

2.      Berpuasa sepanjang malam atau 8 jam sebelum pemeriksaan.

3.      Foley catheter dan hydration ( NS 200 – 300 cc/hr ).

·         Alat dan Bahan

1.      Pesawat X – Ray yang dilengkapi dengan flouroscopy.

2.      EKG, untuk melihat kerja jantung, tekanan darah dan denyut nadi.

3.      Guidewire mikro,kateter mikro

4.      Disenfektan ( betadine )

5.      Spuit 20 cc, 5 cc, 3cc, 1cc.

6.      Bengkok, korentang, plester, kain kassa, handscoon.

7.      Kontras media

8.      Bahan embolisasi :

-          Partikel PVA 300-500µ, Biospheres 300-500µ atau 500-700µ, Gelfoam, Ethiodol.

-          Avoid coil.

9.      Bahan khemoterapi tergantung pada jenis kanker, biasanya Mitomycin C, Dexorubicin, Cisplatin.

10.  Medikasi :

-          Antibiotik : Ancef dan Flagyl

-          Analgestik : PCA

-          Antiemetik : Zofran, decadron, benadryl.

11.  Proteksi mata ketika menggunakan bahan kemoterapi.

c.       Prosedur pemeriksaan Hepatic Chemoembolization.

Chemoembolization untuk penyakit kanker dilakukan dalam dua cara. Pertama, memberikan konsentrasi yang sangat tinggi untuk kemoterapi, atau obat anti-kanker langsung ke tumor, tanpa memaparkan seluruh tubuh terhadap efek obat tersebut. Kedua, prosedur memotong suplai darah ke tumor, menjebak kemoterapi di tempat tumor dan mencabut tumor dari oksigen dan nutrisi yang dibutuhkan untuk tumbuh.

Hati unik karena memiliki dua suplai darah, yaitu arteri (arteri hepatik) dan vena (pembuluh darah portal). Hati yang normal menerima sekitar 75 persen dari suplai darah melalui vena portal dan hanya 25 persen melalui arteri hepatik. Tetapi ketika tumor tumbuh di hati, ia akan menerima hampir semua pasokan darah dari arteri hepatik.

Obat kemoterapi disuntikkan ke dalam arteri hepatika mencapai tumor secara lamgsung. Lalu, ketika arteri diblokir, darah tidak lagi dipasok ke tumor, sementara hati terus dipasok oleh darah dari vena portal. Hal ini juga memungkinkan konsentrasi yang lebih tinggi dari obat anti-kanker untuk berhubungan dengan tumor untuk jangka waktu lebih lama.

·         Posisi pasien

Supine, untuk mendapatkan gambaran angiografi yang sangat baik,

·         Persiapan bahan

Campur obat-obatan khemoterapi dengan ethiodol dan partikel di dalam spuit besar dengan 3 way stopcock.

·         Langkah – langkah prosedur

1.      Beri pasien obat untuk membantu mencegah mual dan nyeri, dan antibiotik untuk membantu mencegah infeksi.

2.      Pasien dipasang alat EKG untuk menilai kerja jantung, tekanan darah dan denyut nadi selama prosedur dilaksanakan.

3.      Berikan obat penenang melalui intravena, dan lakukan anestesi umum.

4.      Lakukan disinfektan pada daerah yang akan dilakukan insisi.

5.      Menggunakan flouroscopy, kateter mikro dimasukkan melalui kulit dan masuk ke arteri femoralis, dan menuju ke hati. Kemudian bahan kontras disuntikkan melalui intravena dan diambil gambarannya.

6.      Setelah kateter ditempatkan di cabang-cabang arteri yang memberi makan tumor, obat khemoterapi dan bahan emboli yang telah dicampur kemudian disuntikkan.

7.      Foto x – ray diambil kembali untuk memastikan bahwa seluruh tumor telah diobati.

8.      Pada akhir prosedur, kateter akan dicabut dan tekanan akan tetap diberikan untuk menghentikan pendarahan apapun. Pembukaan di kulit kemudian ditutupi dengan plester. Tidak perlu dijahit.

a.      Post – prosedur Hepatic Chemoembolization

Kebanyakan beberapa pasien mengalami efek samping setelah prosedur chemoembolization yang disebut sindrom post-embolisasi , termasuk sakit,, mual muntah dan demam. Nyeri adalah efek samping yang paling umum yang terjadi karena suplai darah ke hepar terpotong. Hal ini dapat dikendalikan dengan melakukan:

·         Bed rest selama 24 jam

·         Memberikan cairan ke dalam tubuh NS 3L/24jam ( 125 cc/jam ), antibiotik intravena, Zofran dan Decadron/ 8 jam selama 2 hari.

·         Cairan dihentikan ketika makanan sudah dapat masuk ke dalam tubuh, makanan dikontrol, berikan Cipro 500 mg x 5 hari.

·         3 – 4 minggu periksa ulang laboratorium.

Setelah paling lama 2 x 24 jam pasien diperbolehkan pulang dengan diberikan resep antibiotik, obat sakit dan obat untuk mual. Seminggu setelah prosedur biasanya pasien akan merasakan demam, kelelahan dan hilangnya nafsu makan juga  dan bisa berlangsung dua minggu atau lebih. Secara umum, ini semua tanda-tanda penyembuhan normal.